医疗保险金给付申请书
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保险单号 申请人 与被保险人关系
索赔类别:
□疾病医疗 □住院医疗
□意外医疗
此次申请
□ 首 次
□再 次
联系地址 邮编 联系电话
保险金领取方式: □申请人直接领取 □受托人代为领取
□ 银行自动转账 户名 帐号□□□□□□□□□□□□□□□□
疾病(住院)医疗适用
描述病征及病状
被保险人在首次就诊前该等病征已存在多久
就诊及住院的时间及医院名称
曾动手术名称
治疗经过及诊断结果
费用合计:(人民币) 元
意外医疗适用
被保险人现职业
时间 意外事故发生的时间及地点
地点
受伤部位及诊断结果:
意外事故经过:
费用合计:(人民币) 元
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医疗保险给付申请书
被保险人是否拥有其它保险公司的医疗保险,是否发生过赔付.
如是,请填写保险公司名称,赔付金额及相关证实.
声明与授权
(1) 本人声明以上陈述均为事实,并无重大遗漏.
(2) 本人授权任何医疗机构,保险公司或其它机构,以及一切熟悉本人身体健康状况之人士,均
可以将本人有关身体健康状况之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供,本授权之影印
件亦属有效.
被保险人签名:
申请人签名:
日 期:
备注栏
需提供的文件(以下文件均需原件):
(1) 合同指定医院出具的具体诊断证实
书(包括诊断全称,简单病史和治疗
过程),治疗费用,结算明细表,治
疗费用原始收据.
(2) 被保险人身份证实.
(3) 申请人若非被保险人本人,请提供相
应的委托授权书及申请人身份证实.
(4) 保险单原件及最后一次交费收据.
(5) 意外事故证实文件.
(6) 其它:
与此申请书一起呈交的文件有:
□保险单原件
□最后一次交费收据
□身份证实
□药费底方
□治疗费收据
□诊断证实书
□相关事故证实
□ 委托授权书
□ 其它
共 件
经办人签名:
日期:
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